Рег. №____________

от «_____» ______ 2018 г.	
Начальнику участка «Цимлянский» филиала «Шахтинский»
ГУП  РО «УРСВ» 
А.В. Ушакову	

от     
Наименование (юр.лицо), ФИО Абонента (физ.лицо)

   Юридический адрес (юр.лицо), проживающего по адресу(физ.лицо)

Конт.тел:   	

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу Вас предоставить Технические условия на установку водомерного узла объекта:

Объект:	
Наименование объекта:   	
Адрес объекта: 	
Назначение объекта: 	
Абонент:	
Наименование (для юр. лица)/ФИО (для физ. лица):
                                             	
Руководитель (для юр. лица):	
Адрес: 	
Телефон: 	
Сведения об субабонентах:

Обо всех изменениях обязуюсь сообщать в 7-дневный срок.

 Подпись представителя Абонента                                                        «      »                            2018 г. 

Документы принял сотрудник  участка «Цимлянский» филиал «Шахтинский» ГУП РО «УРСВ»: 
                                                                                                                                                   
_________________________________ / ________________________ / _______________________ 
                                   должность                                                                     ФИО                                                                подпись