Форма № 23
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
№		
выдан		
“		”				г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти  

фамилия, имя, отчество
Дата смерти “		”				г.	
Место смерти  

Место государственной регистрации  
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим		
“		”				г.		
							подпись