Форма № 23
В отдел ЗАГСа	Азовского района	
от	Колесникова Бориса Анатольевича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	ул.Ленинградская 6	
с.Кулешовка Азовский район	
документ, удостоверяющий личность	Паспорт	
№	60 02 654321	
выдан	ОВД Азовского района	
“	11	”	марта		2002	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти  отца

Колесникова Анатолия Владимировича
фамилия, имя, отчество
Дата смерти “	29	”	января		2009	г.	
Место смерти  с.Кулешовка Азовский район

Место государственной регистрации  Кулешовская сельская администрация
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “	29	”	января		2009	г.,  а/з №	27	
Документ необходим	для вступления в наследство	
“	01	”	апреля		2009	г.		
							подпись