Форма № 2
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Цимлянского района	
от	Петренко Светланы Николаевны	
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
“	10	”	марта		2013	г.	
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	
Петренко Светлана Николаевна
	
2.	Дата рождения	“	15	”	мая		1979	г.	
			
3.	Место рождения	 ст.Калининская Цимлянского район Ростовская область

4.	Гражданство	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию матери)		
6.	Место жительства	ул.Луговая 1 ст.Калининская, Цимлянского район Ростовская область

7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт		
	ность		наименование документа		
			№__________60 08 ___123456_____________________		
			Отдел УФМС России по Ростовской области в г.Цимлянске		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	20	”	сентября		2008	г.		

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   Петренко

имени       Яна

отчества   Петровна

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не

вносить/внести на основании моего заявления от “		”				г. (нужное под-
	
черкнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

“	01	”	апреля 		2013	г.		
							подпись матери