Форма № 19
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
№		
выдан		
“		”				г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и 
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации 
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим		
“		”				г.		
							подпись